_____________________

miejscowość, data



Kazimierz Siewiera Polart – Dom Sztuki Ludowej

Rynek Starego Miasta 10

00-272 Warszawa



OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY

Niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Imię i nazwisko: ____________________________________________________________________

Adres: ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Data odbioru rzeczy: ________________________________________________________________



_____________

Podpis